一、胃肠间质瘤是怎么样的一类肿瘤呢?
与常见的起源于黏膜上皮的胃癌、肠癌等胃肠道肿瘤不同,胃肠间质瘤起源于更深的黏膜肌层或固有肌层,是胃肠道最常见的间叶来源肿瘤。在发病机制上胃肠间质瘤也与其他常见消化道肿瘤存在本质不同,在临床上也显示不同的生物学行为,以瘤细胞显示卡哈尔间质细胞(interstitial cells of Cajal)分化为特征,免疫组织化学标记显示瘤细胞通常表达CD117和DOG1,分子检测显示大多数病例具有c-kit或血小板源性生长因子受体α多肽(PDGFRA)基因活化突变,少数病例涉及其他分子改变,如琥珀酸脱氢酶(SDH)亚单位、BRAF等基因突变以及基因重排等。
二、为什么说胃肠间质瘤是威胁人类健康且容易忽视的“隐形杀手”?
特征1:胃肠间质瘤在临床上不常见,不容易引起人们的重视。
与腺瘤性息肉、胃癌、肠癌等消化道常见肿瘤相比,胃肠间质瘤是一个相对罕见的瘤种,多发生于50岁以上的中老年人,儿童和年轻人少见。但胃肠间质瘤可发生于消化道的任何部位,好发生于胃肠道,以胃(50-70%)和小肠(20-30%)最为常见;除了常见的消化道可发生胃肠间质瘤之外,其也可以发生在消化道外的部位,比如腹部的网膜、肠系膜等,可以说是“神出鬼没”,非常隐匿。
展开剩余81%特征2:胃肠间质瘤不容易被发现,不易早诊早治。
虽然胃肠间质瘤的发病率不高,但有20%-50%的胃肠间质患者首诊时已是晚期,有11%-47%的患者发现时已发生转移。这主要与胃肠间质瘤的临床表现极其隐匿有关,其症状极不典型,且与肿瘤的大小、位置、生长速度以及是否破溃出血等继发密切相关:1,在早期或者小型肿瘤期间,多数患者无症状不容易被发现,常常在体检(如胃镜、肠镜、CT)时偶然发现。2,在进展期肿瘤期间,随着肿瘤体积的增大,患者可出现腹部不适、腹痛、消化道出血、腹部包块、贫血、早饱感、恶心、呕吐等症状,这些临床症状不典型,一旦出现进展期相关的症状被诊断时很多患者已是晚期。3.在出现急症表现(罕见但严重)期间,肿瘤可压迫肠腔导致梗阻或者扭转出现急性肠梗阻的表现,一旦肿瘤突然破裂可导致大出血或急腹症(剧烈腹痛、腹膜炎),危及生命。
三、胃肠间质瘤是良性肿瘤还是恶性肿瘤?
胃肠间质瘤发生于胃肠道间叶组织,是一种具有恶性潜能的肿瘤,发现的时候可以是良性的也可以是恶性的,恶性间质瘤局部侵袭性不如癌,较少通过淋巴结转移,但即使很小的胃肠间质瘤也可能发生复发或转移(复发或转移的主要部位是肝脏和腹膜)。根据肿瘤大小、肿瘤部位和细胞分裂活性等指标,可以将胃肠间质瘤的复发转移风险分为极低、低度、中度和高度四级。其中极低及低度风险的肿瘤极少发生复发或转移,几乎可以考虑为良性。但是高度风险的胃肠间质瘤即使是就行了完整的手术切除后仍极易发生复发或转移。
四、如何早期发现胃肠间质瘤?
1.出现消化道不适症状时及时就诊:
胃肠间质瘤临床表现多样且缺乏特异性,主要取决于肿瘤大小、发生部位及生长方式等。最常见的临床表现为不明原因的腹部不适或疼痛,其次是黑便、呕血等消化道出血症状,除此以外还可能存在胃肠道梗阻、贫血、食欲减退、体重减轻、恶心、乏力、急性腹腔内出血或穿孔等症状。当然,这些症状并不是特异性的,很多消化道疾病都会有类似的症状,所以最重要的是在出现这些不适症状时及时就医检查,及早诊断及早治疗,以免延误病情。
2. 重视日常体检,尤其是胃镜、肠镜检查:
胃肠间质瘤是一个相对罕见的瘤种,多发生于50岁以上的中老年人,儿童和年轻人少见。临床上许多患者的胃肠间质瘤是在做胃镜时被查出的,还有部分患者是在腹部手术时偶然发现的。因此,建议在每年体检中增加胃镜、肠镜的检查,有条件者可以进行CT或磁共振等检查。
五、如何诊断胃肠间质瘤?
临床上诊断胃肠间质瘤较为困难,术前确诊率低,影像学及内镜检查必不可少,此外还需要应用免疫组织化学染色技术、病理组织学等。
内镜检查:内镜及内镜超声对于判断肿瘤部位、起源及其与周围器官的关系尤为重要。CT尤其是增强CT为胃肠间质瘤首选的影像学检查方法,有助于明确肿瘤位置、大小、生长方式、周边器官毗邻、血供及远处转移等情况。磁共振’对特殊部位如直肠、盆底区域或肝转移胃肠间质瘤的评估具有重要意义。PET-CT扫描适用于靶向药物疗效的早期评价,不推荐常规用于术前检查及术后随访。
病理学诊断:胃肠间质瘤病理学诊断应包括肿瘤细胞的形态学、免疫组化和分子诊断。组织学上,胃肠间质瘤细胞形态以梭形细胞为主,部分可呈上皮样细胞型及梭形-上皮样细胞混合型。免疫组化推荐常规检测CD117、DOG-1等指标。基因检测应至少包括c-kit基因第9、11、13、17号外显子及PDGFRA基因第12、18号外显子。对于野生型、部分疑难病例尤其是复发或继发耐药病例,可考虑行二代测序。
五、得了胃肠间质瘤该怎么应对呢?
一旦发现疑似胃肠间质瘤,需要到专科医生那里进一步进行专业评估进行明确诊断,进一步进行诊治。鉴于胃肠间质瘤存在异质性,不同复发转移风险的肿瘤手术切除后的转归完全不同,因此需要对不同的患者个案制订个体化的治疗方案。
除了部分无症状的极小(<2cm)的肿瘤,手术切除是大部分胃肠间质瘤的首选治疗方案。根据肿瘤的大小、部位、与邻近脏器关系等因素,并综合考虑患者年龄、全身状态等因素,对不同的患者可采取的手术方案包括传统开腹手术、腹腔镜微创手术、内镜下微创手术和内镜联合腹腔镜的微创手术。通过完善的术前评估和周密的术前准备,绝大多数胃肠间质瘤可以获得根治性切除。对于一部分评估后判断为无法根治性切除或手术创伤及风险过大的患者,通过靶向药物的术前治疗,可以达到肿瘤缩减,从而重新获得根治性手术条件。已经发生或有术后较高可能(中度及高度风险)发生复发转移的胃肠间质瘤患者,需要接受靶向药物的治疗。
六、胃肠间质瘤如何预防?
虽然胃肠间质瘤发病的分子机制已经被揭示(c-kit或PDGFRA基因的功能获得性突变),但是临床上还没有有效的手段预防该突变的发生。对于胃肠间质瘤的预防主要还是需要早期发现、适时干预。由于胃肠间质瘤起病部位较为隐蔽,临床表现又没有特异性,所以早期发现诊断还有一定的困难。
1.定期接受胃肠镜检查:对于中老年人,建议每2-3年做一次胃肠镜检查,及时发现胃肠道疾病,对于预防胃肠道间质瘤有一定的作用。
2.合理饮食:日常生活中需要多吃一些清淡易消化的食物,避免吃隔夜菜和发霉腐坏的食物,可以降低胃肠道间质瘤发生的概率。
3.避免烟酒:如果有吸烟喝酒的习惯,建议及时戒除,避免烟酒中的有害物质刺激胃肠道,诱发胃肠道间质瘤。增强锻炼:建议平时养成规律的体育锻炼习惯,帮助增强自身免疫力,对于减少胃肠疾病的发生有较好的作用。
4. 出现消化道不适症状时及时就诊,特别是不明原因的消化道出血(如黑便、呕血等)均需要尽快到正规医院接受检查,排除胃肠道肿瘤(包括胃肠间质瘤和胃癌肠癌)的可能。
作者：廖祥伟 上海市第六人民医院消化科
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